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年齢が18歳未満、若しくは71歳以上のお客様

学生のお客様

無職（但し、主婦・年金受給者は除く）

北海道以外にお住まいの方はお申込み対象外となります。

お客様情報

メールアドレス必須	PCメールアドレスまたはフリーメールアドレス（Yahoo!メール、Gmail等も可）を正確にご入力下さい。
お名前（漢字）必須	姓名【全角】
お名前（カナ）必須	セイメイ【全角カタカナ】
生年月日必須	年月日 ※18歳以上70歳以下の方に限らせて頂いております。
性　別必須	男性女性
配偶者有無必須	なしあり
ご家族必須	同居家族の人数（本人含む）人お子様（収入のない方）の人数人
郵便番号必須	〒－【半角数字】 ※郵便番号がわからない場合は、郵便番号検索（ゆうびんホームページ）をご利用下さい。
自宅住所必須	都道府県 ※北海道在住の方のみお申込み可能です。市区町村【全角】町名番地【全角】建物名・部屋番号【全角】 ※ご自宅住所には町名番地・マンション名等も正確にご入力下さい。（正確にご入力頂けなかった場合はお申込みをお断りさせて頂く場合がございます。）
自宅電話番号	－－（例）011-123-4567 ※市外局番より【半角数字】でご入力下さい。 ※ご自宅電話番号、もしくは携帯番号の、どちらか一方は必須です。お持ちでない場合はオール“0”を入力して下さい。
携帯電話番号	－－（例）090-9999-5456 ※市外局番より【半角数字】でご入力下さい。※ご自宅電話番号、もしくは携帯番号の、どちらか一方は必須です。お持ちでない場合はオール“0”を入力して下さい。

お住まいについて

居住の種類必須
ご入居開始年月	年月
居住形態

お勤め先について

※ご本人様がお勤めされていない場合は、配偶者様のお勤め先情報をご入力下さい。

※年金を受給されている方もお勤め先情報をご入力下さい。

お勤めされてる方必須
勤務先名必須	【全角】
業種／職種	業種職種
勤務先郵便番号	〒－【半角数字】 ※郵便番号がわからない場合は、郵便番号検索（ゆうびんホームページ）をご利用下さい。
勤務先住所必須	都道府県市区町村【全角】町名番地【全角】ビル名・階【全角】
勤務先電話番号	－－内線（例）011-123-4567 ※市外局番より【半角数字】でご入力下さい。
給料日必須	毎月日
入社年月必須	年月
年　収必須	万円

お申込み内容

借入ご希望額必須	万円【半角数字】 ※弊社審査により、ご利用限度額が決定されますのでご希望金額と異なる場合があります。
ご利用目的
ご本人確認書類	※審査を通過されたお客様には後ほど、弊社のご案内に従い、ご選択された書類のコピーをご提出頂きます。

他社のお借入状況について

他社お借入件数必須	（住宅・自動車ローン、クレジットカード等を除きます）
他社お借入金額必須	万円【半角数字】
ご希望連絡場所必須	自宅電話携帯電話勤務先 ※後ほどご選択された連絡先へ確認のお電話を差し上げます。
ご希望連絡時間帯必須

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